Direito da Saúde: quando a recusa do plano deixa de ser discricionária
Operadora não é obrigada a cobrir tudo — mas também não pode negar por qualquer motivo. A fronteira entre uma coisa e outra foi redesenhada pelo Supremo em setembro de 2025, e boa parte do que se lê por aí sobre o rol da ANS ficou desatualizado. Esta página explica o critério que vale hoje.
O rol da ANS voltou a ser taxativo — com mitigações e critérios cumulativos
A história tem três atos. Em 2022, a Corte Especial do STJ definiu o rol como taxativo. Meses depois, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura fora da lista mediante critérios técnicos. E em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal deu interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.
O resultado prático: o rol mantém caráter taxativo, mas admite mitigação. Não basta a prescrição médica — é preciso preencher cinco requisitos, de forma cumulativa. E o ônus de provar todos eles é de quem pede.
Por isso ainda se lê, em muitos lugares, que "o rol é exemplificativo e o plano tem que cobrir o que o médico prescrever". Essa afirmação descreve um cenário que não é mais o vigente.
Os cinco requisitos cumulativos
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado
- Ausência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol pendente de análise
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol
- Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências
- Registro sanitário vigente na Anvisa
O STF também firmou exigências processuais: prova do requerimento prévio à operadora e da recusa, mora irrazoável ou omissão; consulta obrigatória do juiz ao NatJus ou a ente técnico; e comunicação à ANS quando o procedimento for concedido.
As recusas que mais chegam ao escritório
Cada uma tem uma discussão jurídica própria. Algumas dependem do critério de rol; outras nem chegam lá, porque envolvem cláusula abusiva, prazo descumprido ou procedimento já previsto em diretriz.
Negativa abusiva de plano de saúde
Carência aplicada em urgência, doença alegada como preexistente, procedimento negado sem justificativa técnica por escrito.
Ver a página OncologiaTratamentos oncológicos
Quimioterapia oral, terapia-alvo, imunoterapia e exames de alta complexidade — onde a urgência do quadro pesa na análise.
Ver a página MedicamentosMedicamentos de alto custo
Registro na Anvisa, uso fora da bula, fornecimento domiciliar e a diferença entre pedir à operadora e pedir ao poder público.
Ver a página CirurgiaCirurgia bariátrica negada
Os critérios da diretriz de utilização da ANS, o acompanhamento clínico prévio e as cirurgias reparadoras posteriores.
Ver a página AssistênciaHome care e internação domiciliar
Quando o atendimento domiciliar substitui a internação hospitalar e o que dizem os tribunais sobre cláusulas de exclusão.
Ver a página Área relacionadaDireito Previdenciário
Quando a doença também repercute na capacidade para o trabalho, há discussão previdenciária paralela à do plano de saúde.
Ver a áreaNem toda negativa passa pelo critério de rol
Uma parte relevante das recusas é resolvida antes disso, por súmula consolidada ou por norma da própria ANS. Vale identificar em que categoria a sua negativa se encaixa, porque isso muda completamente o caminho.
| Situação | O que a operadora costuma alegar | Fundamento que se opõe |
|---|---|---|
| Urgência ou emergência dentro da carência | Que o contrato ainda está no período de carência contratual. | Súmula 597 do STJ: é abusiva a cláusula que impõe carência superior a vinte e quatro horas, contadas da contratação, para urgência e emergência. |
| Doença preexistente | Que a condição já existia e não foi declarada na adesão. | Súmula 609 do STJ: a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem demonstrou má-fé do beneficiário. |
| Procedimento previsto em diretriz | Que o caso não cumpre a diretriz de utilização. | A discussão passa a ser sobre o preenchimento dos critérios da própria diretriz — não sobre cobertura fora do rol. |
| Prazo de atendimento estourado | Ausência de rede credenciada disponível na região. | Descumprimento dos prazos máximos fixados pela ANS, que impõe à operadora garantir o atendimento, inclusive fora da rede. |
| Recusa sem justificativa por escrito | Negativa verbal, por telefone ou aplicativo, sem documento. | A operadora deve informar por escrito o motivo e a fundamentação da recusa quando solicitado pelo beneficiário. |
| Contrato coletivo cancelado | Rescisão unilateral do contrato empresarial ou por adesão. | Discussão sobre continuidade da assistência, especialmente em tratamento em curso e em situação de internação. |
A operadora tem prazo máximo para atender — e ele é contado em dias úteis
É a regra mais desconhecida e uma das mais úteis. A ANS fixa prazos máximos de garantia de atendimento por tipo de serviço. Vencido o prazo sem solução, a operadora precisa viabilizar o atendimento, inclusive em prestador não integrante da rede, sem custo adicional para o beneficiário.
Urgência e emergência
Atendimento imediato, sem espera. É aqui que a Súmula 597 do STJ atua sobre a carência.
Consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia
Prazo contado em dias úteis a partir da solicitação do beneficiário.
Consulta nas demais especialidades médicas
Aplica-se também a consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, em prazo próprio.
Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva
Inclui os serviços classificados como de alta complexidade no rol vigente.
Os prazos indicados seguem a norma da ANS sobre garantia de atendimento e a classificação vigente do rol, que são periodicamente atualizadas. Confirme sempre a redação atual nos canais oficiais da agência.
O que reunir antes da primeira conversa
Em direito da saúde, a qualidade do relatório médico costuma decidir o caso. Um documento que apenas nomeia a doença é fraco; um que descreve o quadro, o que já foi tentado e por que a alternativa do rol não serve é o que sustenta o pedido.
- Carteirinha do plano e contrato ou termo de adesão
- Negativa por escrito, e-mail, print do aplicativo ou número do protocolo
- Relatório médico circunstanciado, com CID e justificativa técnica
- Exames, laudos e histórico do tratamento já realizado
- Prescrição com nome do princípio ativo, dose e duração
- Comprovantes de pagamento das mensalidades em dia
- Número do protocolo da NIP, se já aberta na ANS
O que um bom relatório médico contém
Além do diagnóstico e do CID, o documento ganha força quando registra:
- O que já foi tentado e por que não funcionou
- Por que as opções previstas no rol não são adequadas ao caso
- Referência à evidência científica que ampara a conduta
- O risco concreto da demora ou da não realização
- Plano terapêutico, com dose, via e duração
Perguntas que aparecem em quase todo atendimento
O plano é obrigado a cobrir tudo o que o médico prescrever?
Não. Depois do julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em setembro de 2025, o rol da ANS mantém caráter taxativo com mitigações. A cobertura fora da lista depende do preenchimento cumulativo de cinco requisitos, e o ônus de comprová-los é de quem pede. A prescrição médica é um deles — não é o único.
Preciso pedir ao plano antes de entrar na Justiça?
Sim, e isso ficou expresso na decisão do STF: é indispensável a prova de requerimento prévio à operadora e da negativa, da mora irrazoável ou da omissão. Guardar o protocolo e a resposta por escrito deixou de ser recomendação e passou a ser condição.
Qual a diferença entre pedir ao plano e pedir ao SUS?
São discussões jurídicas distintas, com fundamentos e réus diferentes. A demanda contra a operadora discute contrato, regulação da ANS e a Lei 9.656/98. A demanda contra o poder público discute o direito constitucional à saúde e as políticas públicas de incorporação de tecnologias. Os requisitos e a instrução probatória não se confundem.
Reclamar na ANS resolve?
Em muitos casos, sim. A NIP é gratuita, pode ser aberta pelo próprio beneficiário e costuma provocar a revisão da negativa pela operadora dentro de poucos dias úteis. Mesmo quando não resolve, produz prova documental da recusa — que hoje é exigida.
E se o caso for urgente e não houver tempo para tudo isso?
A urgência é justamente o que autoriza o pedido de tutela provisória, apreciado em caráter liminar. Nesses casos, o conjunto documental precisa estar pronto desde a petição inicial, porque a análise é feita sobre o que já está nos autos. Reunir o material antes é o que viabiliza a rapidez depois.
O atendimento é presencial ou online?
O atendimento é realizado de forma online, com atuação em todo o território nacional, e também presencial mediante agendamento em Trindade, Goiânia, Goianira, Aparecida de Goiânia e Santa Bárbara de Goiás.
Recebeu uma negativa? Descreva a situação
Conte qual procedimento foi solicitado, o que a operadora respondeu e se você tem a recusa por escrito. Com o relatório médico e o protocolo em mãos, a análise fica objetiva já na primeira conversa.
O contato é iniciado por você. O escritório não faz ligações ou abordagens não solicitadas.