Plano de Saúde Negou Tratamento?

Quando a negativa do plano de saúde pode ser abusiva?

Planos de saúde têm obrigação de garantir tratamento adequado quando existe prescrição médica e necessidade comprovada.

Em muitas situações, operadoras negam procedimentos utilizando argumentos administrativos ou interpretações restritivas do contrato. Dependendo do caso, essa negativa pode ser considerada abusiva.

Negativas mais comuns dos planos de saúde

Diversos tipos de tratamentos e procedimentos costumam ser negados pelas operadoras. Entre os casos mais comuns estão:

• Cirurgias indicadas pelo médico
• Medicamentos de alto custo
• Tratamentos oncológicos
• Cirurgias reparadoras
• Exames de alto custo
• Internações hospitalares
• Tratamentos para doenças raras
• Procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS

Negativa por ausência no rol da ANS

Um dos motivos mais utilizados pelos planos de saúde é a alegação de que determinado tratamento não está no rol da ANS.

No entanto, o rol da ANS não necessariamente limita todos os tratamentos possíveis. Em determinadas situações, a Justiça reconhece o direito do paciente ao tratamento mesmo quando ele não está expressamente previsto.

Negativa de cirurgias e procedimentos

Cirurgias indicadas por médicos especialistas também podem ser negadas pelos planos de saúde.

Isso ocorre frequentemente em procedimentos considerados de alto custo ou quando o plano tenta caracterizar o tratamento como estético, mesmo quando existe indicação médica clara.

O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento?

Quando ocorre a negativa, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar o caso.

Dependendo da situação, é possível ingressar com ação judicial e solicitar uma liminar para garantir que o tratamento seja autorizado com urgência.

Documentos normalmente utilizados nesses casos

• Relatório médico detalhado
• Prescrição médica
• Negativa formal do plano de saúde
• Exames ou laudos médicos
• Carteirinha do plano de saúde